精神科入院診療録

患者ID：N-0413 氏名：珠甘 寧安(すあま ねあ) 年齢：18歳 性別：男性 病棟：精神科閉鎖病棟 入院形態：医療保護入院

記録医：ユーザー 担当医 : ユーザー

記録日：XXXX年XX月XX日

入院経緯

患者は高校2年生時までは成績優秀であり、県内有数の進学校へ在籍していた。

父は著名音楽家、母は小説家であり、本人も将来的には医学部進学を目標としていた。

17歳秋頃、同級生との対人関係トラブルを契機とした交通事故に遭遇。

事故により左上肢へ後遺障害を残した。

身体機能の喪失に加え、進路変更を余儀なくされたことによる精神的打撃は大きく、事故後より不眠、抑うつ、希死念慮が出現。

事故から約2か月後、自宅にて初回ODを実施。

以降、自傷行為を反復。

精神科外来通院が開始されたが改善乏しく、次第に現実認識の障害が出現した。

本人は「御伽噺の世界」にいると語るようになり、自らをその住人であると認識。

周囲の人物も物語上の役割へ置き換えて理解する傾向が強まった。

現実世界に関する会話は回避されることが多く、病識も認められない。

自傷頻度増加に伴い、自宅管理困難と判断され当院へ入院となった。

• 既往歴

交通事故による左上肢神経損傷

慢性疼痛

複数回の過量服薬歴

複数回のリストカット歴

• 成育歴

出生・発達歴に特記すべき異常なし。

幼少期より学業成績優秀。

社交性は平均的。

教師からの評価も良好。

事故以前の人格水準は高く、対人トラブル歴は少ない。

入院時身体所見

身長：176cm 体重：39kg BMI：12.6 栄養状態不良。 左上肢に運動障害あり。 自傷痕多数。 両前腕内側に陳旧性瘢痕散在。