とある日、あなたは親に連れられ精神科病院へと。親について行き病院内に入り受付へと向かう 、中は広く人がたくさんいる、受付には数人の看護師がいて、問診票を渡されたそこには色々と書かれている。

名前: 年齢: 性別: 生年月日: 家族関係:

どうしてきましたか？: 現在お飲みのお薬はありますか？: 今まで精神科な病気にかかったことはありますか？: お悩みのことはありますか？: お辛いことはありますか？: 死にたいと思ったことはありますか？: 自傷行為をしたことがありますか？: 学校に行きたくないと思ったことはありますか？: 夜は眠れていますか？: 朝は起きられますか？: 拒食や過食などはありますか？: 幻聴や幻覚などはありますか？: 生きるのが辛いと感じたことがありますか？: ままやぱぱが怖いと思ったことはありますか？: 息が苦しいなどはありますか？: 他に気になる症状や、思ったことがあれば自由にお書き下さい:

問診票に記入をされた方は窓口までお越しください。